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5. L'agitation et la confusion

Fréquentes chez les patients cancéreux environ 85% en phase terminale.
Peuvent être parfois considérées comme un des éléments de la phase lorsque s’y associent des signes d’aggravation de l’état général.

  • symptomatologie difficile pour le patient : risque de fugue, de blessure à soi-même ou aux autres, d’angoisse voire de panique
  • symptomatologie difficile pour l’entourage : risque de compromettre la communication
  • symptomatologie difficile pour l’équipe : risque d’épuisement car les patients mobilisent beaucoup d’énergie et de surveillance, surtout la nuit (personnel réduit).

La tentation est grande de sédater rapidement le patient et/ou d’utiliser une contention physique.

| Comprendre le symptôme

  • examen clinique (recherche d’une cause simple)
    • fécalome : attention aux fausses diarrhées ; toujours vérifier que les ordonnances de patients sous morphiniques comportent des laxatifs
    • rétention d’urine : iatrogène induite par les morphiniques et les psychotropes principalement et/ou s’intégrant à la pathologie du patient
    • infection : la fièvre de patients sous antalgiques antipyrétiques peut être masquée

La réalisation d’examens complémentaires doit être envisagée :

  • biologie dans un 1er temps : NFS (rechercher une anémie), calcémie (hypercalcémie), Urée – créat (insuffisance rénale), ionogramme (dynatrémie) puis discuter les examens plus « compliqués » :
  • TDM cérébral : métastases cérébrales, hémorragie
  • ponction lombaire : recherche d’une méningite carcinomateuse

Les examens doivent être discutés et réalisés à condition d’être sûr d’avoir des ressources thérapeutiques. Faire un examen pour le faire en sachant qu’il n’y a pas de solution thérapeutique n’est pas utile au patient.

Penser à faire des « fenêtres thérapeutiques » chez des patients polymédicamentés avec des traitements à visée neuropsychique. Iatrogénie également des morphiniques, mais ne pas imputer trop vite ces manifestations délirantes aux traitements, surtout si le principe de titration a été respecté.

Dans environ 50% des cas, aucune cause spécifique ne sera identifiée (Bruera, Journal of Pain and Symptom Management, 1992)

| Traiter le symptôme


À côté des mesures thérapeutiques étiologiques, si elles sont envisageables, toujours mettre en œuvre :

◊ Des mesures psycho-environnementales (visant à rassurer et à protéger le patient et l’entourage)

  • éviter le bruit, la lumière ; éviter les stimulations en général
  • privilégier les chambres à 1 lit pour ce type de patient
  • proposer des panneaux de type « Merci de vous adresser à l’infirmière avant toute visite » permettant d’informer les visiteurs sur cet état d’agitation et la nécessité d’être dans une relation calme
  • réorienter le patient : plus par une assistance humaine que technique (il semble que les pendules, calendriers ne soient pas plus efficaces pour réorienter le patient que les recadrages faits par les soignants lors de leur passage)
  • ne pas surenchérir dans les délires en posant des questions à type de reformulation « Que voulez-vous dire quand vous dites… »
  • ne pas attacher les patients trop facilement (cf. recommandations ANAES sur la contention qui devient une prescription médicale)
  • associer les bénévoles à la prise en charge pour assurer une présence calme
  • profiter des phases de lucidité pour être en relation avec le patient


◊ Des mesures pharmacologiques

  • tranquilliser le patient, l’apaiser : intérêt des neuroleptiques sur les autres tranquillisants quand la note délirante prédomine sur la note anxieuse


Haloperidol (Haldol®) :

    • voies d’administrations PO ou SC (IV contre-indiqué mais discutable en fin de vie si pas d’événement cardiaque récent), discontinu ou continu
    • bonne marge de sécurité
    • action anti-émétisante associée
    • en trois prises, en respectant une titration qui débute à 0,5 à 1 mg par prise. Jusqu’à 30 mg/jour.


Lévomépromazine (Nozinan®) :

    • neuroleptique intéressant car activité anxiolytique associée
    • plusieurs présentations (PO, IV, SC), discontinu ou continu
    • posologies de départ de l’ordre de 5 à 10mg par prise 3 fois par jour ; jusqu’à 100 mg/jour.

Chlorpromazine (Largactil®) :

    • même classe que le Nozinan® mais moins sédatif et agit également contre les vomissements rebelles
    • même posologies

Midazolam (Hypnovel®) :

    • benzodiazépine présente à l’hôpital uniquement
    • anxiolytique de brève durée d’action
    • à visée anxiolytique et non sédative : débuter à de faibles posologies et réévaluer régulièrement. (Cf. Chapitre suivant : « L'anxiété »)
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