Symptômes d'inconfort en soins palliatifs et situations d'urgence

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Cours: UNF3S - DU Douleur Soins de support Soins palliatifs
Livre: Symptômes d'inconfort en soins palliatifs et situations d'urgence
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Date: vendredi 29 mars 2024, 00:10

Description

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1. Introduction



Ce support de prise en charge est largement inspiré du cours de Nicolas Saffon, Valérie Mauriès, Jacqueline Berthaud : « Savoir traiter les symptômes autres que la douleur chez un malade en fin de vie ». 



| Définition des soins palliatifs
 (Article 1er de la loi n°99-477, 1999)

«  Les soins palliatifs sont des soins actifs délivrés dans une approche globale de la personne atteinte d'une maladie grave, évolutive ou terminale. L’objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres symptômes, mais aussi de prendre en compte la souffrance psychologique, sociale et spirituelle. »


Les soins palliatifs se situent de ce fait en dehors du champ de la médecine curative. Ils s’emploient à traiter non plus la maladie elle-même, mais ses effets et les complications intercurrentes.

Les symptômes sont généralement d’origines polyfactorielles et toute la difficulté est de savoir jusqu’où aller dans les investigations pour déterminer leur cause.
Leur prise en charge est spécifique en Soins Palliatifs, car il existe peu de protocoles médicaux établis sur les méthodes classiques de comparaisons. Il s’agit plus d’une Experience Based Medecine que d’une Evidence Based Medecine (EBM), même si tous les efforts des praticiens convergent dans ce sens (difficultés actuellement à établir des protocoles de recherche).

Les décisions sont guidées par les principes suivants :

◊ Proportionnalité
Tout examen complémentaire et tout traitement destinés à améliorer l’état du patient doivent être proportionnés à son état général (pas de TDM in extremis, pas d’antibiothérapie en phase agonique…)


◊ Titration 
Recherche de la plus petite dose efficace, générant le moins d’effets secondaires possibles.


◊ Surveillance
Surveillance de l’efficacité et des effets secondaires permettant une adaptation des prescriptions chez des patients fragiles, évolutifs, et présentant généralement plusieurs symptômes intriqués (le rôle infirmier est majeur : ce travail ne peut se faire que dans la collaboration entre soignants). Nécessité d’une évaluation et de modifications thérapeutiques fréquentes. Nécessité de prévenir les effets secondaires également.


◊ Individualisation du traitement
Les symptômes étant traités sur la base de l’évaluation qu’en fait le patient, deux patients présentant des symptômes identiques ne seront pas forcément traités de la même façon. Les choix thérapeutiques seront autant que possible explicités au patient (en fonction de sa demande d’information) et à la famille.


◊ Choix des priorités thérapeutiques
Un patient en soins palliatifs présente généralement plusieurs symptômes (constipation, anorexie, nausée, anxiété, dyspnée…), il n’est pas toujours facile de tout prendre en charge en même temps : une hiérarchisation des priorités avec le patient peut lui permettre de ne pas se décourager et de se sentir acteur, de se réapproprier les décisions.

« Aujourd’hui on va traiter ce symptôme plutôt de ceci… et demain on verra cela… exemple manque d’appétit, fatigue… » en fonction de la gêne subjective du patient. Il n’y a pas de symptôme mineur dès l’instant où il gène le patient (bouche sèche, prurit).


◊ Faire des proposition de thérapeutiques non médicamenteuses
Toujours rechercher ce qui peut contribuer au confort du patient dans la modification de l’environnement matériel et humain, ergothérapie, les modifications d’installation, les possibilités de distractions…


◊ Rédiger des prescriptions anticipées
Destinées à traiter soit la survenue de symptômes nouveaux mais prévisibles dans le contexte de la pathologie du patient soit la recrudescence de symptômes traités (ex. : pour un patient douloureux, prévoir le traitement de la survenue de douleurs inopinées, un antiépileptique en cas de crise comitiale chez un patient à risque, un anti-nauséeux supplémentaire chez un patient présentant des nausées récurrentes insuffisamment soulagées par le traitement en place,…)


◊ Être à l'écoute des souhaits du patient
Chaque patient est unique. Il faut intégrer dans la prise en charge médicale ses désirs, ses appréhensions dans une situation où la maladie est particulièrement menaçante. Il est difficile de savoir quelle sera la dose efficace pour traiter tel ou tel symptôme (opioïdes, laxatifs, psychotropes…) et la titration exige beaucoup plus de temps et d’attention que les prescriptions standardisées. Les prescriptions doivent être réactualisées en fonction de l’évolution du patient qui peut être rapide...

Ne pas promettre l’impossible qui ne serait pas tenable (essayer de fixer des objectifs réalistes) mais toujours le rassurer en lui disant : « Nous restons près de vous et allons faire tout notre possible pour vous aider » jusqu’au bout. Tout traitement est destiné à améliorer la qualité de la survie ; si c’est la durée de survie qui est visée, cela ne doit pas faire au détriment de la qualité.


◊ Traçabilité
Quelles que soient les décisions prises, il importe de les argumenter et de laisser des traces écrites : ceci est particulièrement vrai en ce qui concerne les arrêts thérapeutiques.


« À ce stade de la maladie, une analyse des antécédents médicaux, une définition précise des symptômes actuels, un examen complet et bien mené, des examens complémentaires appropriés restent indispensables. Il ne s’agit plus, comme avant, de diagnostiquer la nature de la maladie, mais plutôt de trouver l’origine des symptômes d’un mal désormais incurable… La souffrance terminale doit être abordée comme une maladie en soi, susceptible de répondre à un traitement rationnel ». Cicely SAUNDERS

2. La dyspnée

Elle constitue une gêne respiratoire qui est ce que « le patient dit qu’elle est ». On peut parler de dyspnée en l’absence de modification du rythme respiratoire.
Il s’agit d’un phénomène subjectif difficile à évaluer (comme la douleur : « expérience sensorielle et émotionnelle désagréable en lien avec un dommage réel ou potentiel »). Comme pour la douleur, il n’y a pas de corrélation anatomo-clinique (l’importance des lésions et l’importance de la gêne ne se superposent pas).
L’intrication avec l’anxiété est constante. C’est un symptôme fréquent : jusqu’à 70% des patients ayant un cancer avec atteintes sévères ; soulagés dans moins de la moitié des cas.
C’est un symptôme pénible pour tous (patient, famille, équipe), il fait craindre au patient et à sa famille de « mourir étouffé ».

Les signes objectifs en faveur d’une dyspnée mal supportée sont les suivants : polypnée, sueurs, tirage, impossibilité de s’exprimer. 

Il importe d’évaluer la gêne ressentie par le patient et le retentissement sur ses activités.

On sera amené à distinguer la dyspnée asphyxiante terminale qui relève d’une sédation et la dyspnée subaiguë ou chronique.


| Étiologies

Anémie, infection, fausse route, obstacle trachéobronchique, épanchement pleural, pneumothorax, bronchospasme, embolie pulmonaire, insuffisance cardiaque.

Plusieurs causes sont généralement intriquées.

Les moyens d’investigation mis en œuvre doivent être proportionnés à l’état clinique du patient : une TDM doit être discutée mais pas forcément réalisée ; limiter également les gestes invasifs tels que les gaz du sang si pas de modification attendue dans la prise en charge.


| Moyens thérapeutiques

◊ Spécifiques étiologiques (Liste non exhaustive) :
Prothèses endobronchiques si compression extrinsèque, laser si compression intrinsèque, ponction pleurale, drainage de pneumothorax, transfusion si anémie, traitement à visée hématologique si leucostase, antibiothérapie ou/et antifongithérapie si infection accessible à un traitement, traitement de l’insuffisance cardiaque.


◊ Non spécifiques

Non médicamenteux
Techniques d’aide respiratoire : accompagnement calme du rythme respiratoire, circulation d’air (ventilateur), installation du patient en ½ assis, relaxation, massages, conseils pour éviter la crise de panique (relâcher les muscles -épaules, cou et bras- et se concentrer sur une expiration lente).

Prise en charge de l’entourage parfois oppressant.

Oxygénothérapie : sous une forme adaptée au confort du patient (lunettes, sonde, masque à un débit adapté de soulagement du patient) :

  • si hypoxie clinique et/ou oxymétrique
  • sinon, possibilité d’un test à l’O2 (cela peut rassurer le patient)
  • maintenir uniquement si amélioration clinique

Mais risque de sècheresse buccale et de dépendance.

Médicamenteux
Corticoïdes : (antioedémateux, bronchodilatateurs)

  • voie IV / SC
  • 1 à 2 mg kg méthylprédnisolone par 24 h (voire 500 à 1500 mg/24 h si compression tumorale), en cure courte (quelques jours)


Morphine et dérivés

Utilisation tabou pour beaucoup de soignants par peur de la dépression respiratoire.
Il n’existe que très peu de risque de dépression si l’on pratique une titration prudente et si l’on dispose de l’antidote (naloxone- Narcan®).
Mécanisme d’action mal connu. Elle pourrait agir par :

  • diminution de la sensibilité des centres respiratoires à l’hypercapnie et à l’hypoxie
  • diminution du travail respiratoire et de la consommation d’O2
  • diminution de la douleur et de l’anxiété

Elle doit être prescrite dans ce cas-là plutôt par voies IV (++) ou SC :

  • 2,5 mg à 5 mg en titration si le patient n’est pas sous morphinique en répétant les injections en fonction de l’efficacité
  • dose de base augmentée de 30 à 50% si morphine déjà en cours
  • si dyspnée très sévère : 1 à 2 mg répétés /10 min jusqu’au soulagement (soit subjectif, soit FR /2), en administrant ensuite une dose horaire = 50% de la dose totale administrée

Certains ont pu utiliser la morphine par voie inhalée ; les études montrent des résultats contradictoires à ce jour.


Anxiolytiques et neuroleptiques

Ils s’avèrent quasiment systématiques en utilisant préférentiellement des produits à demi-vie courte et en respectant une fois de plus le principe de titration.

3. L'encombrement bronchique

Les orientations thérapeutiques dépendent de l’état général du patient et la capacité à expectorer.Installation du patient en latéral : la position de ¾ est la plus adaptée.

1er réflexe si encombrement en phase terminale : DIMINUER LES APPORTS HYDRIQUES.

Possibilité de discuter l’arrêt de la nutrition (parentérale ou entérale) et de réduire les apports hydriques au strict garde-veine, voire arrêt complet (à discuter avec patient et entourage)

Éviter les gestes douloureux ou inefficaces après un premier essai : aérosols, aspiration, oxygénothérapie au masque haute concentration,…


| Recherche étiologique

Infectieux, surcharge, tumorale, râles agoniques, hémorragiques…
Proposer un traitement étiologique chaque fois que possible.

  • tumoral : corticoïdes, kinésitherapie, aérosols
  • infectieux : antibiotiques
  • surcharge : diurétiques
  • hémorragique : geste hémostatique, EXACYL PO, IV Sc
  • hyper salivation : pathologie neurologique notamment : scopolamine patch efficace (ou SC/IV) si besoin, aspirations endo buccale si bonne tolérance, traitement local par atropine : atropine collyre 1% → 1 à 2 gouttes en buccal, 2 à 4 fois par jour (mauvais goût), éventuellement Laroxyl® car la sécheresse buccale est un effet secondaire

Mesures non médicamenteuses : aspirations, ôter crachats au doigt, kinésithérapie respiratoire.


| Traitements non spécifiques 

◊ Patient vigilant, peu asthénique et expectorant sans douleurs

  • Aérosols :
    • ß mimétiques : terbutaline (Bricanyl®), salbutamol (Ventoline®) en inhalation de 2,5 à 10 mg dans 5 ml de sérum physiologique)
    • anticholinergiques : Atrovent®
  • Kinésithérapie : en cas d’échec, des aérosols si possibilité de participer


◊ Patient fatigué, somnolent, ne parvenant pas à expectorer

  • Scopolamine : anticholinergique diminuant l’ensemble des sécrétions de l’organisme (pulmonaires, digestives, buccales…)
    • 0,25 mg SC ou IVL à renouveler 1 fois au bout de 20 min si besoin, puis toutes les 4 h si besoin
    • ou à la seringue électrique : 0,75 mg à 3 mg SC ou IV sur 24 h selon tolérance et efficacité
    • patch Scopoderm® : 1 patch tous les 3 jours ; délai d’action 6 à 12 h (plus simple au domicile ou EHPAD, si absence de perfusion)

→ Effets secondaires nombreux : sécheresse buccale, constipation, rétention d’urine, confusion

    • importance des soins de bouche
    • traitement préventif de la constipation
    • confusions (notamment chez les personnes âgées car passage de la barrière hémato méningée).
    • en cas d’intolérance à la scopolamine : Scoburen® (moins de confusion car pas de passage de la barrière hémato méningée)

4. L'agonie

L’agonie est la période qui précède le décès.

« Le mourant vit un combat perdu d'avance à l'image de la chèvre de monsieur Seguin opposée au loup pendant la nuit. Pendant cette période, la diminution des fonctions vitales est telle que le mourant "prend ses distances" par rapport à l'entourage... »

Dr JM Lassaunière

C’est une période émotionnellement très intense. L’équipe médicale peut être confrontée à des demandes très variées de la famille généralement très angoissée par cet ultime moment.

Elle survient au terme d’une période terminale que l’on doit identifier, lorsque coexistent :

  • faiblesse extrême
  • confinement au lit
  • altération de la conscience (souvent)
  • altération cutanée (apparition d’escarres aux points d’appui)
  • troubles de la déglutition (ce qui oblige à repenser la voie d’administration des traitements et passer en voie SC – IV)
  • troubles respiratoires (pauses, respiration irrégulière, paradoxale, tirage...)



Ainsi que des signes spécifiques tels que
:

  • les « râles » dits agoniques…
  • l’aggravation des symptômes existants (dyspnée/douleur/confusion/vomissements…)

Cependant, la période terminale reste difficile à définir à la fois sur le plan clinique et sur le plan biologique. L’expérience reste à ce jour irremplaçable.

Il s’agit d’une situation instable nécessitant :

  1. de redéfinir les objectifs de prise en charge, le confort étant plus que jamais la priorité.
  2. d’en faire un diagnostic « positif » pour reposer les objectifs de soins et éviter les malentendus (avec la famille et/ou l’équipe) sur, par exemple, la justification de l’arrêt de traitements qui apparaissent alors comme futiles.

Il importe alors de ne pas réaliser de geste intempestif : sondage urinaire, lavement, pansement agressif, prélèvement sanguin, examen paraclinique.


Mais il convient de poursuivre la prise en charge globale :

◊ Du patient 

  • assurer son hygiène jusqu’au bout mais en adaptant les gestes
  • continuer à apporter au patient des soins attentifs, même en l’absence de communication (contrat de non abandon, soins de bouche ++, soins des yeux…)
  • ne pas prolonger le « mourir », mais ne pas hâter la mort non plus ;
  • réfléchir à l’intérêt (ou à la futilité) de la nutrition, de l’hydratation artificielles et de traitements tels que : antihypertenseurs, hypoglycémiants, hormones de substitution…
  • accompagnement spirituel sur les souhaits du patients


◊ De la famille et/ou de son environnement amical

  • en la prévenant de l’aggravation de l’état du patient surtout si le pronostic semble très proche (essayer « d’adoucir » le choc que représente le décès).
  • mais prudence : pas d’évaluation intempestive du temps à vivre restant
  • expliquer ce qui peut arriver / ce qui arrive (pour autant qu’on le puisse)
  • encourager la participation (surtout si le patient est inconscient et la famille en difficulté devant cette perte de la conscience et avec le sentiment d’impuissance qui en découle).
  • la connaissance que nous avons de ce qui se passe pour le patient est limitée : « faisons comme s’il pouvait entendre, comprendre… », ne restons pas à son chevet pour parler de lui comme s’il n’existait déjà plus…


◊ De l’équipe

  • bien repréciser l’intérêt de chaque prescription et de chaque soin
  • assurer et encourager une formation à l’accompagnement spirituel

 


| Les râles agoniques

Ce sont les bruits respiratoires produits dans les derniers moments de vie. Ils sont toujours impressionnants pour l’entourage et peuvent s’accompagner de modifications du rythme respiratoire.
Ils sont produits par les mouvements respiratoires des sécrétions stagnant dans les régions pharyngolaryngées et trachéobronchiques en raison d'une perte des réflexes de déglutition et de toux.

◊ Les mesures de prise en charge
Non médicamenteuse

  • diminution voire arrêt de l’hydratation : l’hyperhydratation aggrave l’encombrement ; la sécheresse buccale peut être soulagée par des soins de bouche réguliers
  • installation du patient « ¾ »: ceci permet un drainage postural tout en préservant le confort du patient
  • aspirations (à discuter éventuellement) : elles ne doivent pas être systématisées, mais planifiées et si besoin après sédation ; le risque de bronchospasme, d’hypersécrétion réactionnelle, d’hémorragie ou d’hypoxie passagère doivent être connus. Il faut être vigilant au niveau de dépression délivré par les prises murales ; il est généralement trop important.


Médicamenteuse

  • anticholinergiques atropiniques destinés à empêcher la production de sécrétions ; absence d’efficacité démontrée sur les sécrétions pharyngées ; ils n’agissent pas non plus sur les sécrétions présentes.
    • en titration (recherche de la plus petite dose efficace) ; par ailleurs, si les injections discontinues sont peu efficaces, on peut passer la même dose à la seringue électrique en continu.
    • Scopoderm (dispositif transdermique non remboursable par la sécurité sociale à domicile, un patch sur trois jours, à réévaluer après 24 heures ; possibilité de coller plusieurs patchs)
    • Scopolamine IV – SC : de 0,25 mg toutes les 6 h à 0,5 mg toutes les 4 h
  • atropine IV – SC : idem mais moins couramment utilisé.


→ Effets secondaires nombreux : sécheresse buccale, constipation, rétention d’urine, confusion

  • Diurétiques : si défaillance cardiaque associée (râles crépitants)
    • ex. : 60 mg de furosémide (Lasilix®) IV en association avec les antisécrétoires
  • antibiotiques et mucolytiques n’ont pas leur place à ce stade de la vie du patient

5. L'agitation et la confusion

Fréquentes chez les patients cancéreux environ 85% en phase terminale.
Peuvent être parfois considérées comme un des éléments de la phase lorsque s’y associent des signes d’aggravation de l’état général.

  • symptomatologie difficile pour le patient : risque de fugue, de blessure à soi-même ou aux autres, d’angoisse voire de panique
  • symptomatologie difficile pour l’entourage : risque de compromettre la communication
  • symptomatologie difficile pour l’équipe : risque d’épuisement car les patients mobilisent beaucoup d’énergie et de surveillance, surtout la nuit (personnel réduit).

La tentation est grande de sédater rapidement le patient et/ou d’utiliser une contention physique.


| Comprendre le symptôme

  • examen clinique (recherche d’une cause simple)
    • fécalome : attention aux fausses diarrhées ; toujours vérifier que les ordonnances de patients sous morphiniques comportent des laxatifs
    • rétention d’urine : iatrogène induite par les morphiniques et les psychotropes principalement et/ou s’intégrant à la pathologie du patient
    • infection : la fièvre de patients sous antalgiques antipyrétiques peut être masquée

La réalisation d’examens complémentaires doit être envisagée :

  • biologie dans un 1er temps : NFS (rechercher une anémie), calcémie (hypercalcémie), Urée – créat (insuffisance rénale), ionogramme (dynatrémie) puis discuter les examens plus « compliqués » :
  • TDM cérébral : métastases cérébrales, hémorragie
  • ponction lombaire : recherche d’une méningite carcinomateuse

Les examens doivent être discutés et réalisés à condition d’être sûr d’avoir des ressources thérapeutiques. Faire un examen pour le faire en sachant qu’il n’y a pas de solution thérapeutique n’est pas utile au patient.

Penser à faire des « fenêtres thérapeutiques » chez des patients polymédicamentés avec des traitements à visée neuropsychique. Iatrogénie également des morphiniques, mais ne pas imputer trop vite ces manifestations délirantes aux traitements, surtout si le principe de titration a été respecté.

Dans environ 50% des cas, aucune cause spécifique ne sera identifiée (Bruera, Journal of Pain and Symptom Management, 1992)


| Traiter le symptôme


À côté des mesures thérapeutiques étiologiques, si elles sont envisageables, toujours mettre en œuvre :

◊ Des mesures psycho-environnementales (visant à rassurer et à protéger le patient et l’entourage)

  • éviter le bruit, la lumière ; éviter les stimulations en général
  • privilégier les chambres à 1 lit pour ce type de patient
  • proposer des panneaux de type « Merci de vous adresser à l’infirmière avant toute visite » permettant d’informer les visiteurs sur cet état d’agitation et la nécessité d’être dans une relation calme
  • réorienter le patient : plus par une assistance humaine que technique (il semble que les pendules, calendriers ne soient pas plus efficaces pour réorienter le patient que les recadrages faits par les soignants lors de leur passage)
  • ne pas surenchérir dans les délires en posant des questions à type de reformulation « Que voulez-vous dire quand vous dites… »
  • ne pas attacher les patients trop facilement (cf. recommandations ANAES sur la contention qui devient une prescription médicale)
  • associer les bénévoles à la prise en charge pour assurer une présence calme
  • profiter des phases de lucidité pour être en relation avec le patient


◊ Des mesures pharmacologiques

  • tranquilliser le patient, l’apaiser : intérêt des neuroleptiques sur les autres tranquillisants quand la note délirante prédomine sur la note anxieuse


Haloperidol (Haldol®)
:

    • voies d’administrations PO ou SC (IV contre-indiqué mais discutable en fin de vie si pas d’événement cardiaque récent), discontinu ou continu
    • bonne marge de sécurité
    • action anti-émétisante associée
    • en trois prises, en respectant une titration qui débute à 0,5 à 1 mg par prise. Jusqu’à 30 mg/jour.


Lévomépromazine (Nozinan®)
:

    • neuroleptique intéressant car activité anxiolytique associée
    • plusieurs présentations (PO, IV, SC), discontinu ou continu
    • posologies de départ de l’ordre de 5 à 10mg par prise 3 fois par jour ; jusqu’à 100 mg/jour.

Chlorpromazine (Largactil®) :

    • même classe que le Nozinan® mais moins sédatif et agit également contre les vomissements rebelles
    • même posologies

Midazolam (Hypnovel®) :

    • benzodiazépine présente à l’hôpital uniquement
    • anxiolytique de brève durée d’action
    • à visée anxiolytique et non sédative : débuter à de faibles posologies et réévaluer régulièrement. (Cf. Chapitre suivant : « L'anxiété »)

6. L'anxiété

Les symptômes anxieux sont fréquents en soins palliatifs. Ils sont difficiles à identifier et donc à traiter du fait de leur intrication somato-psychique. Le but de leur prise en charge est d’en atténuer le vécu pénible et le retentissement sur la qualité de vie. Toutefois, un objectif de « détresse psychologique=0 » ne peut constituer un objectif réaliste en fin de vie, qui constitue une période de crise par excellence.
L’anxiété n’est pas toujours pathologique : elle peut être normale et adaptative (peur normale de la mort, de la souffrance et de la maladie …).
Ce n’est que lorsqu’elle est associée à une pathologie psychiatrique sous-jacente ou qu’elle met en péril les liens affectifs et relationnels qu’elle devient pathologique.
Cependant, elle nécessite, même quand elle n’est pas considérée comme pathologique, un traitement, à partir du moment où elle est vécue comme pénible par le patient. La prise en charge relationnelle et la reconnaissance du trouble constituent le minimum de la prise en charge du symptôme.

La compréhension du trouble passe par une démarche étiologique.



| Recherche étiologique

  • douleur mal contrôlée
  • syndrome confusionnel et troubles cognitifs
  • pathologies cardio-respiratoires (insuffisance respiratoire, embolie pulmonaire, angine de poitrine, pneumothorax, hémorragie interne…)
  • pathologie neurologique (tumeur cérébrale...)
  • trouble anxieux d’origine psychique (syndrome dépressif, psychose…)
  • anxiété réactionnelle, syndrome de stress post traumatique

Il est nécessaire de prendre en charge l’anxiété de l’entourage et des soignants.
Il existe, de façon avérée, des interactions entre l’état émotionnel des patients et celui de l’environnement.
Certaines situations sont anxiogènes (douleur) à la fois pour le patient et l’entourage, avec un effet d’amplification réciproque.

Moyens non médicamenteux

  • écoute de la plainte du patient avant tout ; évaluer l’intensité du désarroi et encourager à formaliser les craintes
  • attitude d’encouragement sans excès de sollicitations
  • création d’un environnement calme et sécurisant
  • temps accordé à un patient en demande d’explications, revoir le projet de soins du patient pour une meilleure adhésion
  • relaxation, massages, thérapies occupationnelles
  • intervention des bénévoles
  • participation de l’entourage aux soins, lit accompagnant
  • soutien spirituel, intervention de l’aumônerie
  • information médicale : certaines situations d’angoisse naissent de la non compréhension par le patient du pourquoi il se dégrade. L’idée est souvent répandue que ne pas informer peut permettre de protéger le patient. Au contraire, parfois le désir de protéger en épargnant de donner les informations (de façon délicate, appropriée) peut générer de l’angoisse chez le patient.
  • prise en charge psychologique


Moyens pharmacologiques

Ils reposent sur l’utilisation des classes thérapeutiques suivantes :

  • BENZODIAZÉPINES : préférer des benzodiazépines à demi vie courte, se souvenir des avantages et inconvénients. Les effets secondaires doivent être intégrés (en particulier la myorelaxation chez des patients déjà affaiblis ainsi que la notion de tolérance.
    • Benzodiazépines PO à demi vie courte : oxazepam (Seresta®), Alprazolam (Xanax®) ; à utiliser en priorité si une voie orale est présente
    • Anti-histaminiques PO (Hydroxyzine-Atarax®) : si contre-indication aux BZD ou mauvaise tolérance
    • Benzodiazépine injectable : midazolam (Hypnovel®) hors AMM, en IV ou SC. Débuter par des injections de 0.5 mg à 1 mg, éventuellement en continu à de faibles doses
      • bien veiller à ne pas laisser de confusion entre une anxiolyse (diminution de l’anxiété) et une sédation profonde (induire un sommeil profond).
      • si troubles du sommeil isolés : possibilité d’introduire du midazolam la nuit uniquement en continu sur 12 h (exemple : 0.3 mg/h de 20 h à 6 h).

  • NEUROLEPTIQUES : leur action anxiolytique est complexe et indirecte ce qui en circonscrit les indications aux situations suivantes : inefficacité des benzodiazépines, anxiété associée au délire ou aux hallucinations, risque de dépression respiratoire sous benzodiazépines.
    • Haldol® : molécule de référence (bon rapport bénéfices/risques ; multiples voies d’administration). Les doses anxiolytiques sont généralement inférieures aux doses anti-psychotiques. (Cf. Chapitre 5 « L'agitation et la confusion »)

  • ANTI-DÉPRESSEURS : en pratique sont utilisées des molécules appartenant aux classes suivantes :
    • Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (Seropram®, Seroplex®, Deroxat®) : indications préférentielles dans le traitement des attaques de panique et les troubles obsessionnels compulsifs
    • Antidépresseurs divers (venlafaxine/Effexor®, duloxetine/Norset®) : la première est indiquée dans les états d’anxiété généralisée de plus de 6 mois
    • Antidépresseurs tricycliques (Laroxyl®): agissent également à de faibles posologies sur les douleurs neuropathiques et les troubles du sommeil. Attention aux hypotensions chez les personnes âgées


Il ne faut jamais oublier qu’en face de la mort l’anxiété n’est pas forcément pathologique et que la contention pharmacologique du trouble n’est ni toujours justifiée ni le seul recours : en tout cas, elle ne doit pas servir à « faire taire le patient ».

Toutefois, il ne faut pas hésiter à mettre de fortes doses de traitements psychotropes parfois, pour rompre un cercle vicieux quand on assiste à une escalade de l’angoisse et/ou une attaque de panique.

Le diagnostic de dépression est sous-estimé, le plus souvent réactionnelle. Il faut savoir distinguer la tristesse (émotion naturelle) du syndrome dépressif (perte d’intérêt pour toutes les activités associée à une baisse de l’estime de soi supérieur à deux semaines).

Les troubles du sommeil sont toujours à rechercher que le patient s’en plaigne ou pas. Ils peuvent être le signe d’alerte d’une anxiété (insomnie d’endormissement) d’une dépression (insomnie du milieu de la nuit ou réveils précoces) ou d’un syndrome confusionnel.
Il est nécessaire alors d’interroger le patient sur sa sensation de repos au réveil ainsi que d’évaluer les répercussions sur le patient (asthénie, anorexie…) et sur l’entourage. Il sera toujours recherché un environnement favorable à l’endormissement. L’équipe veillera à ne pas inverser les cycles de sommeil en favorisant les activités diurnes et évitera les soins non indispensables la nuit.

7. Les nausées et les vomissements

Les nausées et les vomissements sont des symptômes couramment observés au cours d’un cancer en phase avancée : leur incidence est de 40 à 70%.

Leur physiopathologie est un phénomène complexe que nous ne détaillerons pas dans ce chapitre, impliquant de nombreux récepteurs et sites d’action.

La prise en charge des nausées et des vomissements en soins palliatifs implique d’en connaître ses principales causes, celles-ci étant souvent intriquées.


| Étiologies et traitements (les plus fréquentes en soins palliatifs)

  • Iatrogénie : les morphiniques et dérivés
    • mécanisme : stimulation de la trigger zone et stase gastrique
    • traitement : halopéridol +/- métoclopramide (Primpéran®)
  • L’hypertension intra crânienne : sur tumeur ou métastases cérébrales
    • mécanisme : stimulation des centres cérébraux supérieurs
    • traitement : corticothérapie, mannitol, halopéridol +/- métoclopramide (Primpéran®)
  • Les troubles métaboliques : hypercalcémie sur métastases osseuses, insuffisance surrénalienne
    • mécanisme : stimulation de la trigger zone
    • traitement : celui de l’hypercalcémie avec en particulier : perfusion de biphosphonates (Pamidronate de sodium-Arédia® ou acide zoledronique -Zometa®) → toutes les 3-4 semaines. Ajouter également halopéridol +/- métoclopramide
  • Les occlusions digestives partielles ou totales : sur néoplasie intestinale, carcinose péritonéale
    • mécanisme : compression mécanique et stimulation des récepteurs intestinaux
    • traitement : corticothérapie, halopéridol, antisécrétoires (octréotide-Sandostatine®) ; le métoclopramide n’est pas indiqué en cas d’occlusion complète car il est prokinétique (la stimulation de la motricité digestive sur un obstacle digestif est contrindiquée).
  • L’angoisse :
    • mécanisme : stimulation directe sur le centre du vomissement
    • traitement : anxiolytiques et halopéridol +/- métoclopramide
  • Irritation de la muqueuse gastrique (RGO, gastrite, candidose oesophagienne, ulcère) et les compressions médiastinales, les métastases hépatiques.
    • mécanisme : stimulation du nerf vague
    • traitement : halopéridolo ou métoclopramide ; corticoïdes si métastases hépatiques
  • Causes toxiques : chimiothérapie ou radiothérapie
    • mécanisme : stimulation de la trigger zone
    • traitement : sétrons (Zophren®, Kytril®), corticoïdes, métoclopramide


| Posologies

  • antiémétique prokinétique → métoclopramide (Primpéran®): 10 mg par prise jusqu’ à 30 mg/j (possible en IV/SC)
  • antiémétique central :
    • halopéridol (Haldol®) en titration : débuter à 0.5 mg (= 5 gouttes d’Haldol® fort) puis augmenter les doses selon tolérance et efficacité. Pas d’effet secondaire majeur. Contre indiqué en IV.
    • chlorpromazine (Largactil®) : effet sédatif. Débuter à 5 ou 10 mg / 4-8 h, possibilité au PSE en débutant à 12.5 mg/jour.
  • corticoïdes : en général 1 à 2 mg/kg, possible en PO, SC et IV. Penser à ajouter un IPP si forte dose.

Exemple : nausées morphino-induites

  • haldol : 5 gouttes trois fois par jour
  • si échec : corticoïdes PO/SC/IV 1-2 mg/kg + Largactil (démarrer à 12,5 mg IVSE)
  • lorsque les nausées sont morphino-induites et si échec des traitements: faire une rotation d’opioides

8. La constipation

C’est un symptôme très fréquent en soins palliatifs et responsable d’un inconfort majeur !!! Seule la surveillance régulière des selles (souvent négligée !) et un traitement préventif précoce permettront d’éviter sa survenue (et l’apparition d’une constipation « maligne » avec fécalome nécessitant une extraction potentiellement traumatisante). 


| Causes

Elles sont souvent multiples et généralement intriquées :

  • alitement
  • déshydratation
  • alimentation peu abondante et pauvre en fibres
  • blocage du péristaltisme intestinal causé principalement par des médicaments : antalgiques de paliers 2 et 3, antidépresseur tricyclique,...




| Diagnostic
Il se fera sur l’interrogatoire +/- toucher rectal :

  • attention aux fausses diarrhées, elles signent en général un obstacle haut situé
  • toujours éliminer un fécalome (devant incontinence, rétention d’urine, diarrhée, confusion, agitation, douleur abdominale, nausées)




| Traitement

  • mesures non médicamenteuses : massages abdominaux, stimulation de la mobilité, hydratation suffisante, environnement propice (horaires, habitudes, installation, intimité)
  • règles hygiéno-diététiques : privilégier une alimentation riche en fibres, comprenant suffisamment de matières grasses, de produits laitiers riches en lactose
  • la place de la prévention reste primordiale : on n’oubliera pas la prescription de laxatif dès l’introduction d’antalgiques de pallier 2 ou 3
  • médicaments : il est guidé par l’inconfort ressenti par le patient et les difficultés d’exonération plus que par la présence des selles

Il existe plusieurs classes de laxatifs dont le mode d’action est spécifique : tenir compte des habitudes des patients sous laxatifs avant d’être malade.

Il faut parfois les associer :

Les voies PO :

  1. osmotique: lactulose (Duphalac®), macrogol (Forlax®), Transipeg®...
  2. lubrifiant : Lansoyl®, huile de paraffine...
  3. laxatif de lest : Spagulax®, Transilane®


Les suppositoires et les lavements
:

  1. suppositoire d’Eductyl® ou de Glycérine®
  2. Microlax®
  3. Normacol®
  4. lavement sur sonde (500 cc d’eau tiède + vaseline ou huile de paraffine)


1ère intention
: laxatifs osmotiques et/ou lubrifiant

2ème intention : troisième jour sans selle sous laxatif en monothérapie +/- suppositoire
-> passer à une bithérapie laxative (osmotique + lubrifiant) +/- lavement rectal

3ème intention : si pas de reprise de transit après 48 h-> grand lavement (500 cc eau tiède + paraffine + Normacol®) +/- préparation pour investigation colique

Constipation sous opioïdes après échec des mesures standards : RELISTOR® 8 mg SC un jour sur deux et arrêt dès la reprise du transit (analogue périphérique des morphiniques) ; peu utilisé en pratique car importance des effets secondaires (douleurs abdominales, nausées, diarrhée)

9. Les diarrhées

1. Fausse diarrhée sur fécalome

  • à envisager en premier lieu devant la fréquence de survenue des constipations chez les patients en soins palliatifs
  • le traitement est la prise en charge de la constipation


2. Diarrhée infectieuse

  • la diarrhée d’origine candidosique est fréquente, les patients étant souvent sous corticoïdes avec un terrain immunodéprimé... il peut donc être intéressant de faire des coprocultures afin d’adapter le traitement
  • traitement : antifungique par voie orale + Smecta® ou Ultra levure®


3. Diarrhée sur antibiotique

  • traitement : arrêt des antibiotiques + Smecta® ou Ultra levure®


4. Diarrhée post-radiothérapie abdominale sur colite radique

  • traitement : corticothérapie (éventuellement par voie locale) + Smecta® ou Ultra levure®
  • n’utiliser lopéramide (Lopéramide®) qu’en dernier recours s’il existe un risque d’occlusion
  • la diarrhée pose le problème de l’altération cutanée qu’elle peut générer ; des mesures de protection de la peau doivent être considérées
  • la question des mauvaises odeurs consécutives peut également se poser ; elle doit être prise en compte

10. Les occlusions digestives

| Physiopathologie

Obstruction mécanique
:

  • intrinsèque ou extrinsèque (accroissement de la tumeur primitive ou secondaire)
  • strangulation sur bride (post chirurgicale)
  • lésions radiques
  • fécalome


Obstruction fonctionnelle
:

  • hypercalcémie
  • infiltration du mésentère ou des plexus par le tissu cancéreux iléus paralytique.


Occlusion mixte
:

  • carcinose péritonéale



| Clinique

Elle dépend du siège de l’occlusion. La douleur est constante chez 90% des patients.

Les coliques intermittentes sont constantes chez 15% des patients. L’occlusion est partielle ou totale.

L’occlusion confronte à la question de l’alimentation.


Occlusions hautes

  • vomissements post-prandiaux alimentaires abondants et fréquents
  • abdomen non météorisé
  • déshydratation


Occlusions basses

  • vomissements à distance des repas, moins fréquents, fécaloïdes.
  • météorisme abdominal
  • fausse diarrhée



| Prise en charge

  • la voie d’administration des médicaments se fera soit par voie SC ou par voie IV


◊ Lutter contre la douleur

  • morphiniques sont les antalgiques de choix dans l’occlusion
  • arrêt des médicaments qui stimulent le péristaltisme
  • mettre en place des antispasmodiques, corticoïdes
  • antispasmodiques atropiniques : butylbromure de scopolamine (Scoburen®) :
    • diminue les coliques abdominales et les secrétions digestives
    • débuter par 40 à 60 mg par voie SC ou IVL, en trois prises ou à la SE ou dans une perfusion de base ; augmenter les doses si spasmes non contrôlés jusqu'à 120 mg/j.
    • prévention des effets atropiniques (sécheresse de bouche), surveillance des effets indésirables (confusion, rétention d’urine…)


◊ Lutter contre les nausées et vomissements

Les antiémétiques

  • Médicaments prokinétiques : métoclopramide (Primpéran®), contre-indiqué chez les patients en occlusion totale
  • Les Neuroleptiques : haldol → 5 à 15 mg/j en en SC ou IV


Les antisécrétoires

  • Les anticholinergiques : scopolamine, 0.5 à 3 mg/j en SC ou IV
  • Les analogues de la somatostatine : octréotide (Sandostatine®)
    • voie SC continue ou en 3 prises : dose initiale de 300 µg/jr
    • voie IV uniquement à la SE ou dans une perfusion de base
    • évaluation après 24/48 h
      • en cas d’échec : augmenter la posologie jusqu’à 600ug par jour maximum
      • réactions locales au niveau du point d’injection surtout si administration discontinue
    • tolérance locale améliorée :
      • si ampoule à température ambiante
      • injection lente > 20 secondes et varier les points d’injections
    • sécheresse de bouche +++
    • réduction de 30 à 50% les besoins en insuline en cas de diabète insulino-dépendant


En ce qui concerne les antisécrétoires, il s’agit de traitements onéreux qui ne pourront se faire qu’en cas d’échec des traitements usuels ou d’une occlusion haute très productive.

◊ Tenter de rétablir un transit intestinal dans les occlusions partielles

  • Corticoïdes : ils agissent en diminuant l’œdème péri tumoral ; 1 mg à 4 mg/kg de methylprednisolone, Solumedrol ® en SC ou en IV ; efficaces en 5 à 8 jours
  • laxatif associés


◊ La sonde nasogastrique

Elle ne doit être posée qu’avec l’accord du patient, en cas d’échec du traitement médical, ou en cas de vomissement fécaloïde ou hémorragique digestif très inconfortable pour le patient. Elle est toujours posée de façon transitoire.

    • intérêts :
      • supprime le plus souvent (mais pas toujours) les vomissements
      • permet la poursuite d’une alimentation liquide ou semi liquide (en arrêtant l’aspiration)
      • évite les sensations de ballonnements abdominaux
    • inconvénients :
      • pose désagréable (intérêt des gels de xylocaïne)
      • tolérance médiocre
      • modifie la présentation du visage et l’aspiration continue entrave l’autonomie physique

◊ La gastrostomie 

Elle peut être réalisée lors de l’intervention initiale (diagnostique) ou ultérieurement.



L’occlusion confronte à la question de l’alimentation.

Le traitement de l’occlusion intestinale en soins palliatifs est essentiellement un traitement médical et peu chirurgical. Le traitement est d’autant plus efficace que l’occlusion est partielle et basse.

11. Le hocquet

| Clinique
Le hoquet peut entraîner un inconfort majeur chez le patient du fait de son intensité et de son caractère incoercible. Il est causé par les pathologies respiratoires et digestives



| Prise en charge
Le traitement est avant tout étiologique :

  • celui d’un R.G.O.
  • celui d’une pathologie inflammatoire sus et sous phrénique
  • celui d’une atteinte du tronc cérébral
  • celui d’une cause métabolique, insuffisance rénale
  • celui de la suppression des toxiques : alcool, nicotine


| Traitement symptomatique

  • antisecrétoires
  • neuroleptiques (Haldol®, Largactil®)
  • baclofène (Liorésal®) 10 à 30 mg/j en trois prises
  • gabapentine (Neurontin®) ou prégabaline (Lyrica®)
  • corticoïdes si cause compressive

12. Les atteintes buccales

L’atteinte buccale chez un patient en soins palliatifs est un symptôme inconfortable très fréquent.
Les conséquences en sont multiples pour les patients : douleur, trouble de l’élocution et de la déglutition, sensation de soif, mauvaises odeurs et altération de la vie relationnelle.

L’exploration de la cavité buccale est primordiale chez un patient en soins palliatifs car elle permet, après avoir mis en place des soins de bouche adaptés et fréquents dans la journée, de redonner au patient un confort majeur.
Il est indispensable d’avoir une évaluation quotidienne de l’état des lèvres, de la voix, de la salivation, de la déglutition.
Soins de bouche au minimum d’hydratation (visée rafraichissante et préventive) et plus si lésions buccales.

Les différents types d’atteintes

  1. La sécheresse de la bouche
  2. Les infections mycosiques
  3. Les ulcérations
  4. Les hémorragies





1. La
sécheresse de la bouche

  • sensation de soif, perte du goût, difficulté́ pour mastiquer et pour déglutir
  • muqueuse buccale sèche, rouge, parfois rotie ; sécrétions salivaires épaisses, avec débris alimentaires


Causes : respiration bouche ouverte, oxygénothérapie, mauvaise hygiène, déshydratation, post radiothérapique ou chimiothérapie, traitement par morphinique, anticholinergique, et antidépresseur, altérations salivaires fonctionnelles


Traitements :

  • favoriser salivation : bonbons, ananas, glaçons…
  • soins de bouche fréquents à base de bicarbonate de sodium 1,4% 3 à 4 fois par jour. Pulvérisation d’eau le plus fréquemment possible (brumisateur, humidificateur). Bâtonnets citronnés à la glycérine
  • salive artificielle (Artisial®, Aequasayal®,…)
  • si le patient ne peut le faire seul :
    • utilisation d’un doigtier et d’une bande de gaz humide
    • la famille peut participer aux soins
    • possibilité d’humecter régulièrement les lèvres avec des compresses ou des brumisateurs
  • en cas de langue noire et croûteuse : bains de bouche standard, vitamine C en local, lansoyl, boisson gazeuse type Coca®


2. Les infections mycosiques

  • langue saburrale, apparaît recouverte d’un enduit blanchâtre, pouvant aller jusqu’à un dépôt noirâtre
  • sensation subjective de cuisson ou de sable dans la bouche, très suspecte de surinfection mycosique
  • atteinte œsophagienne parfois associée


Causes : immunodépression en lien avec la maladie (hémopathie) ou les traitements par chimiothérapie ; désorganisation de la flore buccale ; mauvaise hygiène bucco-dentaire


Traitements :

  • bains de bouche bicarbonate 3 à 4 fois par jour
  • amphotérincine B (Fungizone®) ou miconazole local (Daktarin® gel buccal).
  • fluconazole 50 mg/j (Triflucan®) par voie générale si atteinte œsophagienne associée.
  • miconazole cp (Loramyc® cp gingival) mucoadhésif avec délitement progressif (difficile si sécheresse buccale car reste pâteux, bain de bouche avant la prise)



3. Les ulcérations buccales :

  • aphtose : ulcération ovalaire à bord net et fond sanieux
  • ulcérations herpétiques Plutôt confluentes
  • stomatite avec une langue dépapillée
  • décoloration des muqueuses


Causes : immunodépression (post chimiothérapie ou hémopathie) avec atteinte virale herpétique. Post radiothérapie.

Traitements :

  • adaptation de l’alimentation, favoriser le froid
  • traiter la douleur est une priorité :
    • traitement local :
      • anesthésiques : Xylocainegel®. Attention, ne pas donner d’anesthésique avant une prise alimentaire.
      • « Pansements » : sucralfate (Ulcar®).
      • bains de bouche avec morphine 3 ampoules de 10mg/ml dans 15 ml, eau Stérile ou 30 ml NaCl
    • si le traitement in situ est insuffisant, il faut administrer les antalgiques par voie générale (y compris des morphiniques)
  • traiter une probable infection herpétique (zovirax injectable), si les lésions sont étendues et si la douleur est intense ou s’il y a une fièvre


4. Les hémorragies buccales

Causes : tumeur locale, troubles de l’hémostase (en lien avec la maladie cancéreuse ou avec les traitements)


Traitements :

  • soins de bouche à l’eau oxygénée
  • alginate de Calcium : COALGAN
  • hémostatiques par voie générale : EXACYL 1 ampoule trois fois par jour PO, IV

13. L'anorexie et la cachexie

L’anorexie est un des symptômes les plus fréquents en phase palliative s’inscrivant le plus souvent dans un tableau de cachexie.
L’anorexie pose directement le problème de l’alimentation, questionnement central en Soins Palliatifs à la fois pour le patient, les familles et les équipes soignantes.
Avant toute décision thérapeutique, il est important de faire une évaluation nutritionnelle du patient.


| Évaluation nutritionnelle

  • interrogatoire :
    • sur les antécédents alimentaires récents
    • existence de symptômes associés : douleur, asthénie, constipation, lésions buccales ou sécheresse de bouche, anxiété et dépression
    • sur les demandes du patient : a-t-il faim et demande t-il à manger?
    • sur les goûts et habitudes du patient
  • examen clinique :
    • recherche d’une amyotrophie et de signes de déshydratation
    • recherche de lésions buccales pouvant être à la base de l’anorexie
    • la pesée du patient et le chiffrage de la perte de poids récente ne se font que lorsqu’il existe des possibilités de renutrition ou dans le cadre d’un bilan préthérapeutique


| La prise en charge

  • Éliminer les causes possibles de l’anorexie :
    • traitement de la douleur
    • prise en charge des nausées et vomissements
    • traitement des atteintes buccales avec intensification des soins de bouche
    • prise en charge de l’angoisse et du syndrome dépressif
    • prise en charge de la constipation

  • La place des corticoÏdes et/ou progestatifs :

L’appétit peut être stimulé par des petites doses de corticoïdes quotidiennes le matin (Solupred® PO ou Solumédrol® IV: 0,25 à 0,5 mg/kg/j).
Place peu importante aux progestatifs porexigènes : acetate de medroxyprogesterone (500 mg/j en une prise) : Depo-Provera®, Divina-Duova®

  • La prise en charge nutritionnelle :

Il faut avoir présent à l’esprit que le syndrome anorexie-cachexie est associé à de nombreuses pathologies (cancéreuse, infectieuse ou dégénérative) par le biais de mécanismes biochimiques complexes.
Si la maladie elle-même échappe au contrôle, ce symptôme échappera également. Il peut constituer, en dehors des causes précédemment énumérées, un syndrome incurable, contre lequel « gavage » et alimentations artificielles n’amélioreront ni la qualité de vie ni l’espérance de vie.


◊ L’alimentation Per Os

Toujours dans une dynamique palliative de confort, la notion de plaisir dans l’alimentation est essentielle. C’est dans ce but que le patient ne sera ni forcé ni stimulé pour manger. C’est à partir du moment où le patient émet le souhait de manger, que la voie per os sera privilégiée (si celle-ci reste encore possible) et favorisée par :

  • la flexibilité dans l’horaire des repas
  • l’adaptation des repas aux goûts du patient
  • le fractionnement des repas
  • présentation attrayante des plateaux

Parfois le patient ne demande rien mais c’est la famille qui souffre de ne pas voir s’alimenter leur proche avec la peur de le voir « mourir de faim » ou « que les escarres s’aggravent ». Il est alors important de pouvoir expliquer à la famille que même un apport calorique conséquent ne freinera pas le processus de dégradation de l’état général enclenché par la maladie cancéreuse, l’anorexie s’inscrivant dans un syndrome paranéoplasique (conséquence de la maladie évolutive).

Lorsque l’alimentation per os est impossible (fausses routes, obstacle sur les voies aéro- digestivse) et que le patient est en demande de nutrition, on pourra envisager avec lui une autre forme d’alimentation n’altérant pas son confort.

On retrouve ce type de situation souvent dans des contextes de pathologie neurologique dégénérative impliquant des prises en charge à moyen et à long terme.

◊ L’alimentation entérale

La sonde nasogastrique :

  • souvent traumatique et inconfortable pour le patient, donc on essaye de l’utiliser le moins souvent en soins palliatifs, surtout concernant une alimentation

La gastrostomie simple :

  • possible chez les patients ayant une espérance de vie prolongée en particulier les patients atteints de pathologie neurologique dégénérative
  • avantage : geste chirurgical simple, rapide et peu douloureux
  • inconvénients : possibilité́ de reflux gastro-œsophagien avec risque de fausses routes et de pneumopathie par reflux et encombrement pulmonaire chronique

◊ L’alimentation parentérale

  • possible uniquement chez le patient porteur d’une voie veineuse centrale ou d’un PAC ; et en cas d’impossibilité d’alimentation entérale
  • comporte des risques infectieux importants
  • risque d’aggraver une encéphalopathie hépatique en cours
  • technique onéreuse
  • peu pratiquée en soins palliatifs (concerne surtout les soins palliatifs précoces avec projets thérapeutiques nécessitant un bon état nutritionnel)

L’alimentation Entérale ou Parentérale ne sera envisagée que dans le cas où l’alimentation orale est impossible et à la demande du patient, informé de l’évolution de sa maladie. Elle ne doit pas générer plus d’inconfort pour le patient et se situe plus dans le cadre d’une prise en charge à moyen et long terme, en particulier chez les patients atteints de pathologies neurologiques dégénératives.
Seule une écoute et un examen clinique de qualité permettront au médecin, dans le cadre d’une l’interdisciplinarité, de prendre la bonne décision dans la prise en charge nutritionnelle d’un patient en Soins Palliatifs.

14. L'hydratation

De façon physiologique, c’est la soif qui permet de réguler les apports mais il y a une diminution de la sensation de soif avec l’âge.
De façon pathologique, les patients ont moins d’ingestat du fait des symptômes potentiels suivants :

  • anorexie
  • odynophagie, douleur de gorge
  • lésions de la cavité buccale
  • nausées – vomissements
  • retard de la vidange gastrique
  • altérations cognitives, dépression

Mais en fin de vie, les besoins sont moindres du fait de :

  • la diminution des efforts
  • la diminution du poids corporel
  • la diminution des pertes insensibles (sauf si fièvre)
  • la diminution de l’élimination de l’eau libre, la sécrétion inappropriée d’ADH pathologique (syndrome paranéoplasique) ou iatrogénique (morphine)


Il n’y a pas de position « pour » ou « contre » a priori une hydratation artificielle mais une réponse liée à une approche individualisée.

Symptômes potentiellement liés à la déshydratation : constipation, hyperthermie, soif et ± sécheresse de la bouche, confusion, agitation, majoration des douleurs, toxicité des traitements (accumulation des métabolites toxiques)


| Arguments décisionnels

  • la soif exprimée : l’hydratation est alors indiquée en sachant qu’il n’y a pas forcément de soulagement à la soif… par l’hydratation (dysrégulation centrale)
  • les désirs du patient :
    • soit le patient souhaite une hydratation artificielle ; les bénéfices et les inconvénients doivent lui être expliqués
    • soit les soignants pensent qu’une hydratation artificielle est indiquée et le patient la refuse : ce refus doit être interrogé ; y a-t-il : une dépression sous-jacente ? une confusion ? ou s’agit-il d’un refus conscient ?
  • L’état général du patient : si le patient est en phase terminale, il y aurait libération de cétones ayant un effet anesthésique et des « avantages » à la déshydratation comme :
    • moins de mictions
    • un obscurcissement de la conscience qui n’est pas forcément source d’inconfort (diminution de l’angoisse)
    • moins de risque de surcharge liquidienne…
  • Les perceptions de l’équipe : pour certains, l’hydratation constitue le minimum de soins et l’arrêt, un abandon du patient
  • Les perceptions de la famille qui peut avoir peur que le patient ne « meure de soif » et qui considère également qu’hydrater le patient constitue le minimum des soins




| Modalités thérapeutiques

Les soins de bouche : Cf. Chapitre 12 « Les atteintes buccales »

La voie orale tant qu’elle est possible reste privilégiée.

Hydratation par voie sous-cutanée :

  • siège : partie supérieure du corps (deltoïdes, zones sous claviculaires…).
  • matériel : butterfly 21-23
  • compresse opsite® pour recouvrir l’ailette et pouvoir surveiller la zone de ponction
  • solutés :
    • NaCl 9°/°° diffuse mieux que le G5% (à privilégier quand traitements par voie SC).
    • pas de maximum mais généralement 500 cc/24 h. Si nécessité de réhydrater le patient, on peut installer plusieurs sites (750 cc/site maximum).
  • durée : pas de durée limite ; elle est déterminée par la surveillance de la tolérance
  • contre-indications (rarissimes) : œdèmes diffus, troubles de la coagulation, infections cutanées


Hydratation par voie IV
, elle sera choisie préférentiellement :

  • s’il existe un site implantable (patient ayant eu de la chimiothérapie) ou une voie centrale
  • elle ne doit pas être réalisée par voie périphérique pour des durées prolongées
  • si la nécessité d’utiliser d’autres traitements par voie IV s’impose

Autant une hydratation artificielle peut être indiquée en cas de déshydratation symptomatique, autant il faut avoir présents à l’esprit les inconvénients possibles de l’hydratation de principe :

  • prolongement potentiel de la phase terminale
  • production accrue d’urines
  • augmentation des sécrétions digestives et bronchiques (majoration de la toux….)
  • limitation de l’autonomie par le biais des perfusions
  • risque de surcharge : surtout si elle se fait par voie IV


Il faut donc rechercher un consensus incluant les points de vue médicaux et « affectifs », exposer les différentes alternatives et justifier le choix… (avantages et inconvénients des décisions) et réévaluer dans le temps ! !

15. Les situations d'urgences

Malgré l'urgence et le contexte palliatif, il est important  - si le temps le permet - d'analyser la situation en équipe pluridisciplinaire dans un souci d'approche globale et d'envisager les possibilités thérapeutiques étiologiques en priorité.


| L’anticipation

Un travail en équipe multidisciplinaire a pour objectif d’identifier les situations à risque, si possible de préparer le patient et son entourage, ainsi que les soignants à reconnaître les signes avant-coureurs d’éventuelles complications

  • proposer des prescriptions anticipées personnalisées
  • permettre un soulagement rapide : éventuellement par un autre que le médecin traitant au domicile (IDE, médecin de garde)
  • désigner une personne de confiance ou rédiger des directives anticipées

 


| Les prescriptions anticipées personnalisées

La possibilité de soulager rapidement un malade de sa douleur ou d'autres symptômes pénibles se heurte parfois à l'impossibilité d'agir des infirmier(e)s faute de prescriptions en l'absence de médecins ou parfois même de disponibilité du médicament.
Il s’agit de « prescriptions médicales personnalisées, rédigées à l'avance dans le but de supprimer le plus rapidement possible les effets pénibles de symptômes au moment où ils se produisent, et révisables à tout moment ».
Les prescriptions anticipées apportent un réel bénéfice au malade, un soulagement à l'entourage et aux soignants, et ont fait l'objet de directives officielles.
Elles exigent cependant une stratégie d'équipe claire.

◊ Domaine d’application

  • l'intérêt de telles prescriptions n'est plus à démontrer dans le domaine de la douleur
  • les prescriptions anticipées ne sont pas réservées au traitement de la douleur. Elles peuvent s’appliquer à tout symptôme pénible en soins palliatifs dont le traitement doit être rapidement pris en compte. Cette anticipation est encore plus précieuse à domicile où les soignants ne peuvent intervenir sans un minimum de délai. Des prescriptions peuvent être faites « en cas de » : fièvre, convulsions, nausées, vomissements, angoisse, anxiété, insomnie, dyspnée, encombrement, hémorragie…
  • les situations de détresse sont une autre indication de prescriptions anticipées : détresse respiratoire, hémorragie externe, agitation ou angoisse majeures,… ; une sédation peut parfois être proposée


Les modalités de la sédation ne seront pas développées dans ce chapitre



◊ Les conditions

  • la prescription anticipée doit être acceptée et comprise par l’équipe : il est indispensable que le médecin commente verbalement ce qu'il a prescrit, et que l'intérêt de telles prescriptions soit exposé aux membres de l'équipe et discuté avec eux
  • bien informés, les infirmier(e)s peuvent initier les traitements dès l'apparition des symptômes. En cas d'incertitude, d'hésitation, de difficulté d'évaluation, ils (elles) peuvent demander conseil à leurs collègues, ou solliciter l'avis du médecin
  • la prescription doit être personnalisée, explicite, précise et détaillée : en particulier les indications précises, les posologies, les modes d’administration, les précautions de surveillance
  • la prescription doit être actualisée et révisée selon l’évolution : la situation clinique est par nature évolutive en soins palliatifs

16. Conclusion

L’accompagnement d’un patient en fin de vie confronte généralement à de multiples symptômes, tant physiques que psychiques. Il existe par ailleurs des intrications somatopsychiques qui nécessitent parfois de savoir prendre son temps, pour en faire une évaluation la plus précise possible.
La liste des symptômes abordés dans ce cours n’est pas exhaustive.
La prise en charge se déroule parfois à l’hôpital, parfois à domicile, parfois en structure, mais il faut tenir compte de l’environnement naturel du patient où qu’il soit et essayer de ne pas exclure cet environnement.
Bien entendu, ce dernier est parfois absent, car tétanisé par l’angoisse que génère la fin de vie d’un proche. Il faut savoir l’aider alors à retrouver une place, si cela est possible.
Une prise en charge spécifique avec les thérapeutiques et les moyens dont on dispose permet le plus souvent d’obtenir la qualité de vie la meilleure possible dans une période de la vie qui demeure éprouvante pour tous : patients, familles, équipes.