UNF3S - DU Douleur Soins de support Soins palliatifs

| Physiopathologie

Obstruction mécanique :

• intrinsèque ou extrinsèque (accroissement de la tumeur primitive ou secondaire)
• strangulation sur bride (post chirurgicale)
• lésions radiques
• fécalome

Obstruction fonctionnelle :

• hypercalcémie
• infiltration du mésentère ou des plexus par le tissu cancéreux iléus paralytique.

Occlusion mixte :

• carcinose péritonéale

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| Clinique
Elle dépend du siège de l’occlusion. La douleur est constante chez 90% des patients.

Les coliques intermittentes sont constantes chez 15% des patients. L’occlusion est partielle ou totale.

L’occlusion confronte à la question de l’alimentation.

Occlusions hautes

• vomissements post-prandiaux alimentaires abondants et fréquents
• abdomen non météorisé
• déshydratation

Occlusions basses

• vomissements à distance des repas, moins fréquents, fécaloïdes.
• météorisme abdominal
• fausse diarrhée

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| Prise en charge

• la voie d’administration des médicaments se fera soit par voie SC ou par voie IV

◊ Lutter contre la douleur

• morphiniques sont les antalgiques de choix dans l’occlusion
• arrêt des médicaments qui stimulent le péristaltisme
• mettre en place des antispasmodiques, corticoïdes
• antispasmodiques atropiniques : butylbromure de scopolamine (Scoburen®) :
• diminue les coliques abdominales et les secrétions digestives
• débuter par 40 à 60 mg par voie SC ou IVL, en trois prises ou à la SE ou dans une perfusion de base ; augmenter les doses si spasmes non contrôlés jusqu'à 120 mg/j.
• prévention des effets atropiniques (sécheresse de bouche), surveillance des effets indésirables (confusion, rétention d’urine…)

◊ Lutter contre les nausées et vomissements

Les antiémétiques

• Médicaments prokinétiques : métoclopramide (Primpéran®), contre-indiqué chez les patients en occlusion totale
• Les Neuroleptiques : haldol → 5 à 15 mg/j en en SC ou IV

Les antisécrétoires

• Les anticholinergiques : scopolamine, 0.5 à 3 mg/j en SC ou IV
• Les analogues de la somatostatine : octréotide (Sandostatine®)
  • voie SC continue ou en 3 prises : dose initiale de 300 µg/jr
  • voie IV uniquement à la SE ou dans une perfusion de base
  • évaluation après 24/48 h
    • en cas d’échec : augmenter la posologie jusqu’à 600ug par jour maximum
    • réactions locales au niveau du point d’injection surtout si administration discontinue
  • tolérance locale améliorée :
    • si ampoule à température ambiante
    • injection lente > 20 secondes et varier les points d’injections
  • sécheresse de bouche +++
  • réduction de 30 à 50% les besoins en insuline en cas de diabète insulino-dépendant

En ce qui concerne les antisécrétoires, il s’agit de traitements onéreux qui ne pourront se faire qu’en cas d’échec des traitements usuels ou d’une occlusion haute très productive.

◊ Tenter de rétablir un transit intestinal dans les occlusions partielles

• Corticoïdes : ils agissent en diminuant l’œdème péri tumoral ; 1 mg à 4 mg/kg de methylprednisolone, Solumedrol ® en SC ou en IV ; efficaces en 5 à 8 jours
• laxatif associés

◊ La sonde nasogastrique

Elle ne doit être posée qu’avec l’accord du patient, en cas d’échec du traitement médical, ou en cas de vomissement fécaloïde ou hémorragique digestif très inconfortable pour le patient. Elle est toujours posée de façon transitoire.

• intérêts :
  • supprime le plus souvent (mais pas toujours) les vomissements
  • permet la poursuite d’une alimentation liquide ou semi liquide (en arrêtant l’aspiration)
  • évite les sensations de ballonnements abdominaux

• inconvénients :
  • pose désagréable (intérêt des gels de xylocaïne)
  • tolérance médiocre
  • modifie la présentation du visage et l’aspiration continue entrave l’autonomie physique

◊ La gastrostomie 

Elle peut être réalisée lors de l’intervention initiale (diagnostique) ou ultérieurement.

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L’occlusion confronte à la question de l’alimentation.

Le traitement de l’occlusion intestinale en soins palliatifs est essentiellement un traitement médical et peu chirurgical. Le traitement est d’autant plus efficace que l’occlusion est partielle et basse.