UNF3S - DU Douleur Soins de support Soins palliatifs

C’est un symptôme très fréquent en soins palliatifs et responsable d’un inconfort majeur !!! Seule la surveillance régulière des selles (souvent négligée !) et un traitement préventif précoce permettront d’éviter sa survenue (et l’apparition d’une constipation « maligne » avec fécalome nécessitant une extraction potentiellement traumatisante). 

| Causes

Elles sont souvent multiples et généralement intriquées :

• alitement
• déshydratation
• alimentation peu abondante et pauvre en fibres
• blocage du péristaltisme intestinal causé principalement par des médicaments : antalgiques de paliers 2 et 3, antidépresseur tricyclique,...

| Diagnostic
Il se fera sur l’interrogatoire +/- toucher rectal :

• attention aux fausses diarrhées, elles signent en général un obstacle haut situé
• toujours éliminer un fécalome (devant incontinence, rétention d’urine, diarrhée, confusion, agitation, douleur abdominale, nausées)

| Traitement

• mesures non médicamenteuses : massages abdominaux, stimulation de la mobilité, hydratation suffisante, environnement propice (horaires, habitudes, installation, intimité)
• règles hygiéno-diététiques : privilégier une alimentation riche en fibres, comprenant suffisamment de matières grasses, de produits laitiers riches en lactose
• la place de la prévention reste primordiale : on n’oubliera pas la prescription de laxatif dès l’introduction d’antalgiques de pallier 2 ou 3
• médicaments : il est guidé par l’inconfort ressenti par le patient et les difficultés d’exonération plus que par la présence des selles

Il existe plusieurs classes de laxatifs dont le mode d’action est spécifique : tenir compte des habitudes des patients sous laxatifs avant d’être malade.

Il faut parfois les associer :

Les voies PO :

1. osmotique: lactulose (Duphalac®), macrogol (Forlax®), Transipeg®...
2. lubrifiant : Lansoyl®, huile de paraffine...
3. laxatif de lest : Spagulax®, Transilane®

Les suppositoires et les lavements :

1. suppositoire d’Eductyl® ou de Glycérine®
2. Microlax®
3. Normacol®
4. lavement sur sonde (500 cc d’eau tiède + vaseline ou huile de paraffine)

1^ère intention : laxatifs osmotiques et/ou lubrifiant

2^ème intention : troisième jour sans selle sous laxatif en monothérapie +/- suppositoire
-> passer à une bithérapie laxative (osmotique + lubrifiant) +/- lavement rectal

3^ème intention : si pas de reprise de transit après 48 h-> grand lavement (500 cc eau tiède + paraffine + Normacol®) +/- préparation pour investigation colique

Constipation sous opioïdes après échec des mesures standards : RELISTOR® 8 mg SC un jour sur deux et arrêt dès la reprise du transit (analogue périphérique des morphiniques) ; peu utilisé en pratique car importance des effets secondaires (douleurs abdominales, nausées, diarrhée)