UNF3S - DU Douleur Soins de support Soins palliatifs

Les nausées et les vomissements sont des symptômes couramment observés au cours d’un cancer en phase avancée : leur incidence est de 40 à 70%.

Leur physiopathologie est un phénomène complexe que nous ne détaillerons pas dans ce chapitre, impliquant de nombreux récepteurs et sites d’action.

La prise en charge des nausées et des vomissements en soins palliatifs implique d’en connaître ses principales causes, celles-ci étant souvent intriquées.

| Étiologies et traitements (les plus fréquentes en soins palliatifs)

• Iatrogénie : les morphiniques et dérivés
  • mécanisme : stimulation de la trigger zone et stase gastrique
  • traitement : halopéridol +/- métoclopramide (Primpéran®)

• L’hypertension intra crânienne : sur tumeur ou métastases cérébrales
  • mécanisme : stimulation des centres cérébraux supérieurs
  • traitement : corticothérapie, mannitol, halopéridol +/- métoclopramide (Primpéran®)

• Les troubles métaboliques : hypercalcémie sur métastases osseuses, insuffisance surrénalienne
  • mécanisme : stimulation de la trigger zone
  • traitement : celui de l’hypercalcémie avec en particulier : perfusion de biphosphonates (Pamidronate de sodium-Arédia® ou acide zoledronique -Zometa®) → toutes les 3-4 semaines. Ajouter également halopéridol +/- métoclopramide

• Les occlusions digestives partielles ou totales : sur néoplasie intestinale, carcinose péritonéale
  • mécanisme : compression mécanique et stimulation des récepteurs intestinaux
  • traitement : corticothérapie, halopéridol, antisécrétoires (octréotide-Sandostatine®) ; le métoclopramide n’est pas indiqué en cas d’occlusion complète car il est prokinétique (la stimulation de la motricité digestive sur un obstacle digestif est contrindiquée).

• L’angoisse :
  • mécanisme : stimulation directe sur le centre du vomissement
  • traitement : anxiolytiques et halopéridol +/- métoclopramide

• Irritation de la muqueuse gastrique (RGO, gastrite, candidose oesophagienne, ulcère) et les compressions médiastinales, les métastases hépatiques.
  • mécanisme : stimulation du nerf vague
  • traitement : halopéridolo ou métoclopramide ; corticoïdes si métastases hépatiques

• Causes toxiques : chimiothérapie ou radiothérapie
  • mécanisme : stimulation de la trigger zone
  • traitement : sétrons (Zophren®, Kytril®), corticoïdes, métoclopramide

| Posologies

• antiémétique prokinétique → métoclopramide (Primpéran®): 10 mg par prise jusqu’ à 30 mg/j (possible en IV/SC)
antiémétique central :
• halopéridol (Haldol®) en titration : débuter à 0.5 mg (= 5 gouttes d’Haldol® fort) puis augmenter les doses selon tolérance et efficacité. Pas d’effet secondaire majeur. Contre indiqué en IV.
• chlorpromazine (Largactil®) : effet sédatif. Débuter à 5 ou 10 mg / 4-8 h, possibilité au PSE en débutant à 12.5 mg/jour.
• corticoïdes : en général 1 à 2 mg/kg, possible en PO, SC et IV. Penser à ajouter un IPP si forte dose.